증례 해설  

71세 남자 환자로 4개월 이상 코에서 지속되는 악취, 화농성 콧물 및 후비루를 주소로 타병원에서 2개월 이상 항생제를 복용했으나, 증상이 호전되지 않아 본원에 내원하였다. 과거에 좌측 만성중이염으로 고막성형술(tympanoplasty)을 시행받았고, 이 외에 특이 사항은 없었다.

내원 시 시행한 부비동내시경에서 우측 부비동개구연합(ostiomeatal unit, OMU)의 화농성 분비물을 확인하였으며, 좌측은 정상 소견이었다. 혈청 내 IgE 수치 및 알레르기반응검사 결과는 정상이었다. 부비동염 수술 여부를 판단하기 위해 부비동 CT를 시행하였고, 우측 상악동 전체를 침범한 염증이 확인되어 수술 적응증에 해당하는 소견이었다<그림 1>.

국소마취 하에 우측 부비동내시경 수술을 시행하였다. 수술 시 상악동에 가득 찬 화농성의 분비물 및 점막의 심한 부종과 발적이 관찰되었고, 진균 감염 소견은 없었다. 환자는 이상 증상 없이 지내다가 수술 3주 후부터 상악동에서 배출되는 농성 분비물의 양이 늘면서 후비루 증상을 호소했다. 부비동내시경을 시행한 결과, 수술 부위에 급성 염증은 관찰되지 않았다.

부비동내시경 수술 후 지속적인 분비물이 있는 경우, 면역조절 기능(immunomodulatory effect)이 있는 마크로라이드계 항생제인 clarithromycin의 저용량장기간 마이크로라이드 치료(low dose long term microlide, LDLT)를 적용할 수 있다.

Clarithromycin 250mg을 1일 1회씩, 경과 관찰하면서 2주씩 3회에 걸쳐 총 6주간 투여하였다. Clarithromycin 투여 6주 후에 후비루 증상이 호전되어 복용을 중단하였다. 18주까지 추적 관찰한 결과 재발 및 내시경적 소견의 변화는 없었다<그림 2>.

  결론 및 고찰  

부비동내시경 수술 후 환자에게 불편한 증상이나 부비동 점막의 염증이 지속되어 추가적인 치료를 하는 경우가 있다.

수술 후 감염예방을 위한 항생제 치료, 수술 부위 점막의 회복을 돕는 식염수 세척, 염증 억제 및 가피 형성 최소화를 위한 비강내 스테로이드 스프레이 등이 대표적인 치료 방법이다.

이런 치료에도 반응하지 않고 화농성 콧물 및 후비루 증상이 지속된다면, 마크로라이드계 항생제의 저용량장기간 치료를 고려할 수 있다. Clarithromycin 일반 용량의 절반 용량인 250mg을 약 6~12주 이상 사용하는 방법으로, clarithromycin의 항균작용에 초점을 맞춘 것이 아니라 면역조절 기능에 중점을 둔 치료 방법이다.

기존 연구 결과에 따르면 수술 후 12주 이상 사용할 경우, 환자의 코막힘이나 후비루와 같은 주관적 증상의 개선뿐만 아니라 수술 부위 점막 부종이 감소함을 확인할 수 있었다. 또한 부비동내시경에서 점막 상태 및 비강내 분비물 양상을 평가하는 Lund-Kennedy score와 점액섬모 청소(mucociliary clearance)기능의 정상화 등 객관적인 지표의 개선도 보고되었다.

하지만 부비동염 분류기준에 따라 효과가 다르게 나타날 수 있다. 비용종(nasal polyp) 유무는 부비동염을 분류하는 기준 중 한 가지로, 부비동내시경이나 부비동 CT를 통해 확인할 수 있다. 비용종이 동반된 부비동염은 비용종이 없는 경우와 비교해 LDLT의 효과가 낮다고 보고되고 있다.

부비동 점막 염증에 관여하는 염증 세포 종류에 따라 호산구성/비호산구성(eosinophilic/non-eosinophilic)으로도 구분할 수 있는데, 이는 환자에 대한 정확한 문진 및 혈액검사를 통해 확인할 수 있다. LDLT는 비호산구성 염증에서 더욱 효과적인 치료법이다.

이와 같이 부비동염의 분류에 따라 LDLT의 효과가 다르므로 수술 전 환자 상태를 정확하고 면밀하게 확인하여 적용한다면 더욱 좋은 치료 효과를 기대할 수 있을 것이다.

References
1. Nakamura Y, et al. Optimal duration of macrolide treatment for chronic sinusitis after endoscopic sinus surgery. Auris Nasus Larynx . 2013;40(4):366-372.
2. Cervin A, Wallwork B. Macrolide therapy of chronic rhinosinusitis. Rhinology . 2007;45(4):259-267.
3. Oakley GM, et al. Characteristics of macrolide responders in persistent post-surgical rhinosinusitis. Rhinology . 2018;56(2):111-117.
4. Shimizu T, Suzaki H. Past, present and future of macrolide therapy for chronic rhinosinusitis in Japan. Auris Nasus Larynx . 2016;43(2):131-136.
5. Huang Z, Zhou B. Clarithromycin for the treatment of adult chronic rhinosinusitis: a systematic review and meta-analysis. Int Forum Allergy Rhinol . 2019;9(5):545-555.